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	张金磊院长和吴阶平委员长在一起

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　　以下为郑州气管炎哮喘医院病情调查表，请您认真填写，我们的医生会根据您的资料为您诊断病情，诊断的结果会通过电子邮件或电话通知您，如果您需要邮寄药品，我们的依据也是该病情调查表，谢谢您的合作！您也可以通腾讯的QQ和专家面对面进行交流，请事行预约！邮药－汇款地址：郑州气管炎哮喘医院；收款人：康复咨询部　邮编：450009，请不要寄款至个人账户，后果自负。
　　以下加 ※为必填内容

姓名： ※　　　性别：男女　　　　年龄：岁 ※　　
身高： CM ※　　　体重： KG ※ 　　　　　职业：　　

传真：　联系电话： ※（请注明在何时与您联系比较方便）

电子信箱：　　　　　　　QQ：
通讯地址： ※ 　　邮政编码： ※

病史主要症状及发病时间： ※
首次发病时间：　　病史：年
起病因素：感冒　　肺炎　　支气管炎　　其它
发病先兆：鼻塞　　眼痒　　喷嚏　　　　流清涕
　　　　　咳嗽　　胸闷　　气短
发病原因：感冒　　劳累　　运动后　　　天气变化　
　　　　　情绪变化鱼虾牛奶　　　　　鸡蛋
　　　　药物　　刺激性气体　其它

发病时主要症状及伴随症状：

治疗药物：
当时疗效：完全控制　　部分控制　　没有效果
吸烟年，平均一天支，戒烟年

以下为目前症状：
本次发病：天，起病因素：

咳嗽：
　　　白天间断咳嗽，不影响生活、工作
　　　白天夜间咳嗽，影响生活、工作
　　　在两者之间
　　　没有

咯痰（每天痰量） 3—4口　　 5—10口　　 10口以上　　没有

痰色：白色　　黄色　　血痰

喘息：发作次数少，不影响睡眠和休息
　　　喘息明显，影响生活、工作
　　　在两者之间
　　　没有

目前属于：发病期　　缓解期

病情加重时间：早晨　　白天　　夜间　　不定时

睡眠中突然发生喘息：有　无

发病时体位：平躺　　坐位　　半坐位　　跪位

发病季节：春　夏　秋　冬　季节更替不定

与天气（阴雨潮湿）关系：诱发　　加重　　无关

与情感（喜怒哀乐）关系：诱发　　加重　　无关

与感冒关系：诱发　　加重　　无关

相同病史在家族三代直系亲属中：有　无

下肢水肿：曾有　常有　没有

过敏物：花粉　灰尘　药物　油漆　烟雾　其它

是否有相关疾病：
　　　青光眼　　胃病　　咽炎　　过敏鼻炎　　湿疹
　　　高血压　　糖尿病　前列腺炎其它

近期病情稳定时气短情况：
　　　登山上楼喘　　平地走千米喘
　　　平地走百米喘　平静时喘

一般情况：怕热　怕冷　手脚凉　五心烦热　易感冒

曾用药物及时间：
　　　强的松、地塞米松、必可酮气雾剂
　　　　　应用时间日用量
　　　青霉素、先锋霉素
　　　氨茶碱、喘康速气雾剂、博利康尼、舒喘灵
　　　酮替酚、非那根
　　　其它

现在用药及用量：

近期检查结果：

其它医院诊断为：

其它病：

为尽快让你的病情调查表让我们的专家看到，为您诊断，不耽误您的病情，请打电话通知我们，我们的电话是：0371-66726123

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